當哺乳相伴有原屬癥或者時(shí)有發(fā)生胃癌時(shí)，為盡可能母兒確保安全，助產(chǎn)士心理醫生往往面臨延后哺乳的考慮。仍要延后哺乳帶來(lái)不必要的并發(fā)癥，過(guò)完會(huì )上升母胎可能會(huì )。如何把控延后哺乳馬上是助產(chǎn)士心理醫生常因困惑的關(guān)鍵問(wèn)題。

在中華外科會(huì )第十四次全國外科心理醫生學(xué)學(xué)忍術(shù)會(huì )議上，來(lái)自深圳市婦女兒童教育中心外科心理醫生的鄭勤田教授和大家共享了哺乳胃癌和原屬癥的妥善處理便是延后哺乳馬上。

圖為鄭勤田教授在大會(huì )發(fā)言

鄭教授強調：在延后哺乳在此之后，首先要恰當病人的懷胎周。

明確懷胎周和預產(chǎn)期

明確預產(chǎn)期（EDD）的守則

1. 元月表征的懷胎婦先用末次元月的第一天推算預產(chǎn)期，元月不表征者用激光。

2. 在哺乳早期用頭臀斜坡計算預產(chǎn)期相當直觀(guān)，懷胎 22 周前都可靠。

3. 如果末次元月預產(chǎn)期與激光預產(chǎn)期都與差大，選用激光預產(chǎn)期。

4. 一旦明確懷胎周，不要改變，需改變者要記錄改變理由并與懷胎婦互動(dòng)。

用末次元月第一天明確預產(chǎn)期

內格勒規則是世界通用的預產(chǎn)期計算方法，由末次元月（LMP）的第 1 天推算，天數加 7，月數減 3 或+9。

用臘月的懷胎婦需要將 LMP 的第一天轉化為公歷計算預產(chǎn)期（EDD）。

激光明確預產(chǎn)期

何時(shí)選用激光預產(chǎn)期

如果都與差有所，傳統選用末次元月預產(chǎn)期（EDD）；如果二者都與差小得多，選用激光預產(chǎn)期。

1. ≤ 8+6 周激光和末次元月懷胎周差異性＞5 天，選用激光 EDD

2. 9～15+6 周激光和末次元月懷胎周差異性＞7 天，選用激光 EDD

3. 16～21+6 周激光和末次元月懷胎周差異性＞10 天，選用激光 EDD

4. 22～27+6 周激光和末次元月懷胎周差異性＞14 天，選用激光 EDD

5. ≥ 28 周激光和末次元月懷胎周差異性＞21 天，選用激光 EDD

懷胎早期用頭臀斜坡計算預產(chǎn)期。

哺乳 14 都將用雙頂斜坡、頭圍、腹圍和頭顱骨闊度綜合正確懷胎周和預產(chǎn)期。

延后哺乳馬上的考慮

無(wú)外科指征的延后哺乳

無(wú)外科指征的引產(chǎn)和剖宮產(chǎn)理應在 39+0 都將擬定；

在哺乳 39+0 周在此之后不理應進(jìn)在行無(wú)外科指征的引產(chǎn)和剖宮產(chǎn)。

哺乳期乳癌延后哺乳馬上

1. 哺乳期乳癌（A1 GDM）經(jīng)飲食和運動(dòng)管理機構后，肝功能操縱更佳，錄用在 39+0～40+0 周延后哺乳（技忍術(shù)人員歧見(jiàn)）。

2. 哺乳期乳癌（A2 GDM）經(jīng)胰島素病人后，肝功能操縱更佳，錄用在 39+0～40+0 周延后哺乳（技忍術(shù)人員歧見(jiàn)）。

3. GDM 門(mén)診操縱肝功能不佳，即肝功能受控數值高達 1/3 不達標，錄用在 37+0～38+6 周延后哺乳（技忍術(shù)人員歧見(jiàn)）。

4. GDM 即使住院也只能更佳地操縱肝功能，可考慮到在 38 周前延后哺乳（技忍術(shù)人員歧見(jiàn)）。

懷胎前乳癌延后哺乳馬上

1. 懷胎前乳癌，肝功能操縱失望，且無(wú)其他原屬癥，錄用在 39+0～39+6 周延后哺乳（技忍術(shù)人員歧見(jiàn)）。

2. 懷胎前乳癌相伴血管壁原發(fā)性、肝功能操縱不佳、或有女?huà)氩∪毡臼?，錄用?36+0～38+6 周延后哺乳（技忍術(shù)人員歧見(jiàn)）。

哺乳期癲癇癌癥延后哺乳馬上

1. 對于哺乳期癲癇和無(wú)不堪重負展現的子癇以前病人，37+0 周或之后理應適時(shí)延后哺乳（A 級）。

2. 子癇以前（僅限于慢性癲癇模版子癇以前）相伴有不堪重負展現，母胎狀況長(cháng)時(shí)間，在 34+0 周或之后理應適時(shí)延后哺乳（B 級）。

3. 子癇以前相伴有不堪重負展現（僅限于 HELLP），母胎情況不穩定，不必考慮到懷胎周，錄用在母體病情穩定后盡早延后哺乳（技忍術(shù)人員歧見(jiàn)）。

4. 無(wú)胃癌的慢性癲癇懷胎婦，不必服藥變壓器藥物，肝功能操縱更佳，可在 38+0～39+0 周延后哺乳（B 級）。

5. 無(wú)胃癌的慢性癲癇懷胎婦，服藥變壓器藥物而肝功能操縱更佳，可在 37+0～39+0 周延后哺乳（B 級）。

6. 慢性癲癇懷胎婦，如再次出現肝功能急劇升高，除此以外變壓器藥物難以操縱肝功能，或者原屬重度子癇以前的展現，理應在 34+0 周或之后盡早延后哺乳。如果時(shí)有發(fā)生在哺乳 34 周在此之后，同時(shí)醫院前提授權，可以考慮到陰部病人，但期待病人不應高達 34+0 周（B 級）。

7. 慢性癲癇原屬子癇以前，但無(wú)重度子癇以前展現，可在 37+0 都將盡早延后哺乳（技忍術(shù)人員歧見(jiàn)）。

8. 慢性癲癇病人肝功能操縱不失望（需要頻繁調整藥物），可在 36+0～37+6 周延后哺乳（技忍術(shù)人員歧見(jiàn)）。

ICP 延后哺乳馬上

1. 哺乳期肝內膽汁淤積癥（ICP）理應根據癌癥不堪重負素質(zhì)立即子宮馬上。

2. 輕度 ICP 可在 38+0～39+0 周延后哺乳。

3. 重度 ICP 可在 34～37 周之間延后哺乳（技忍術(shù)人員歧見(jiàn)）。

女?huà)肴毡臼氛哐雍蟛溉轳R上

對于不明原因女?huà)肴毡臼返膽烟D，不除此以外錄用在 39+0 周前延后哺乳，可以異化妥善處理（技忍術(shù)人員歧見(jiàn)）。

暗示：

女?huà)氲脑蚝軓碗s，原因難以恰當。女?huà)朐俅螘r(shí)有發(fā)生率與母體癌癥前提再發(fā)有關(guān)。例如，有 FGR 病日本史者女?huà)霑r(shí)有發(fā)生率高達 21.8/千；不明原因女?huà)肴毡臼氛?20 都將女?huà)肼史浅Ｉ贋?7.8-10.5/千，女?huà)攵鄷r(shí)有發(fā)生于 37 周在此之后，37 都將時(shí)有發(fā)**嬰的幾率非常少為 1.8 千/千。

沒(méi)足月胎薄膜早破延后哺乳馬上

沒(méi)足月胎薄膜早破（PPROM）遠超 34+0 周及以上者，同意盡早延后哺乳（B 級）。

暗示：

1. 胎薄膜破裂后，宮里病毒感染時(shí)有發(fā)生率高。在 34+0 都將理應盡早延后哺乳，以減少宮里病毒感染及子宮胃癌。

2. 因為子宮肺炎的發(fā)病較高，沒(méi)來(lái)會(huì ) RCT 并沒(méi)找到在 34 周延后哺乳可增高子宮肺炎，但可增高剛毛薄膜哺乳類(lèi)炎的時(shí)有發(fā)生率。立即子宮組中都與當多的子宮需要鏈條通氣，而期待組中都與當多病人再次出現產(chǎn)時(shí)發(fā)熱和產(chǎn)后出血。

3. 如果懷胎婦不主動(dòng)在 34 周延后哺乳，理應告知之前哺乳的可能會(huì )。在哺乳 37 都將，不理應該之前進(jìn)在行期待病人。

瘢痕陰囊延后哺乳馬上

1. 有既往陰囊破裂日本史的懷胎婦可在 36+0～37+0 周延后哺乳，也可異化妥善處理（技忍術(shù)人員歧見(jiàn)）。

2. 有既往室內裝飾剖宮產(chǎn)日本史的病人，可在 36+0～37+0 周延后哺乳（技忍術(shù)人員歧見(jiàn)）。

暗示：

室內裝飾剖宮產(chǎn)的突起穿過(guò)陰囊體部和下方，與陰囊下段剖宮產(chǎn)忍術(shù)的突起并不一定多種不同。子宮時(shí)陰囊下段以被動(dòng)擴張為主，陰囊下段突起破裂的時(shí)有發(fā)生率較高。而陰囊體部和下方是身體排斥收縮部位，如果完整性遭到摧殘，子宮時(shí)時(shí)有發(fā)生陰囊破裂的幾率小得多且后果不堪重負。因此，對有既往室內裝飾剖宮產(chǎn)日本史的懷胎婦，通常錄用在表征宮縮再次出現在此之后在行擇期剖宮產(chǎn)。

陰囊肌瘤列于日本史延后哺乳馬上

有陰囊肌瘤列于日本史的懷胎婦如何妥善處理頗有爭議。如果需要剖宮產(chǎn)，可考慮到在 36+0～39+0 周延后哺乳（技忍術(shù)人員歧見(jiàn)）。

暗示：

1. 如果陰囊肌瘤肌層已完成性沒(méi)受摧殘，有陰囊肌瘤外科手術(shù)日本史的懷胎婦可以考慮到也就是說(shuō)子宮，例如，經(jīng)宮腔鏡肌瘤外科手術(shù)忍術(shù)或較深肌層陰囊肌瘤外科手術(shù)忍術(shù)的病人。子宮此后仍理應嚴密受控，警惕陰囊破裂。

2. 如果陰囊肌瘤外科手術(shù)忍術(shù)傷及陰囊體部和下方，身體完整性遭到摧殘，例如（1）陰囊肌瘤外科手術(shù)時(shí)，突起穿透宮腔；（2）肌瘤列于全域小得多，同意在哺乳 37+0～38+6 周之間在行剖宮產(chǎn)忍術(shù)。

3. 陰囊完整性摧殘不堪重負者可在哺乳 36 周在行剖宮產(chǎn)忍術(shù)，與室內裝飾剖宮產(chǎn)日本史者都與同。腹腔鏡下陰囊肌瘤列于忍術(shù)與大齒療程多種不同，肌層切開(kāi)恢復素質(zhì)通常不如大齒療程，很多陰囊破裂時(shí)有發(fā)生在 36 周在此之后。我國腹腔鏡下在行陰囊肌瘤列于都與當多，陰囊破裂可能會(huì )可能較高。

特別設計消化道延后哺乳馬上

特別設計消化道不原屬其他胃癌，同意在 37+0 周及以上延后哺乳（技忍術(shù)人員歧見(jiàn)）。

暗示：完全性特別設計消化道不原屬其他胃癌，例如無(wú)不堪重負出血、消化道復制、哺乳癲癇癌癥或 FGR 等，同意在 37+0 周及以上延后哺乳。

低置消化道延后哺乳馬上

暗示：

1. 下方性特別設計消化道的妥善處理存在爭議，與分類(lèi)疏忽有關(guān)。

2. 同意選用低置消化道來(lái)描述消化道上緣距外陰內口在 1 mm 至 20 mm 之間的情況。如果消化道下方離外陰內口的距離為 0-10 mm、11-20 mm、或＞20 mm，試用的成功率分別為 43%、85%、或 82%，因產(chǎn)程中出血在行急診剖宮產(chǎn)者分別為 45%、14%、或 10%。

3. 低置消化道延后哺乳的馬上理應與病人互動(dòng)，醫患聯(lián)合立即。

特別設計血管壁延后哺乳馬上

如果激光定期檢查得出結論特別設計血管壁持續存在，同意在 34+0～37+0 周延后哺乳（技忍術(shù)人員歧見(jiàn)）。

暗示：

1. 為預防胎薄膜破裂后時(shí)有發(fā)生的特別設計血管壁破裂和子宮突然致死，必須在臨產(chǎn)前在行剖宮產(chǎn)延后哺乳。

2. 根據政治制度，本技忍術(shù)人員歧見(jiàn)錄用在 34+0～37+0 周在行剖宮產(chǎn)延后哺乳。

3. 若在哺乳中期找到特別設計血管壁，20% 的傳染病可能自在行消失，激光定期檢查中理應與陰部先露和外陰血管壁都與鑒別。

特別設計消化道相伴復制延后哺乳馬上

對于特別設計消化道相伴復制，同意在 34+0～36+0 周延后哺乳（技忍術(shù)人員歧見(jiàn)）。

暗示：

1. 正在進(jìn)在行技忍術(shù)人員問(wèn)卷調查

2. ACOG 和 SMFM 同意在 34+0～35+6 周延后哺乳，外科心理醫生學(xué)第 9 版同意在 36+0 周及以上延后哺乳。鑒于政治制度多種不同，本技忍術(shù)人員歧見(jiàn)錄用 34+0～36+6 周延后哺乳，給臨床心理醫生下側的考慮余地，根據病人情況和醫療前提立即延后哺乳馬上。

知悉巨大子宮延后哺乳馬上

對于知悉巨大子宮，錄用在 39 周延后哺乳。如果無(wú)子宮禁忌癥，可進(jìn)在行引產(chǎn)（技忍術(shù)人員歧見(jiàn)）。

暗示：

1. 對知悉巨大子宮前提原定延后哺乳很有爭議。

2.2015 年?yáng)|歐 RCT 推斷，對知悉巨大兒進(jìn)在行引產(chǎn)可以減少肩難產(chǎn)，不上升剖宮產(chǎn)率和其他胃癌。

3.2018 年加拿大刊出了在 39 周對低危懷胎婦進(jìn)在行引產(chǎn)的研究，推斷在 39 周引產(chǎn)可以增高剖宮產(chǎn)率，而不上升母胎胃癌。

4. 根據最新臨床研究，我們認為對知悉巨大兒在 39 周引產(chǎn)是必要細心的考慮。

雙胎延后哺乳馬上

1. 錄用 35：雙剛毛薄膜雙哺乳類(lèi)囊雙胎（DCDA）可在 38+0～38+6 周延后哺乳（技忍術(shù)人員歧見(jiàn)）。

2. 錄用 36：?jiǎn)蝿偯∧るp哺乳類(lèi)囊雙胎（MCDA）可在 37 周延后哺乳（技忍術(shù)人員歧見(jiàn)）。

3. 錄用 37：?jiǎn)蝿偯∧ず蛦尾溉轭?lèi)囊雙胎（MCMA）可在 32+0～34+0 周延后哺乳（技忍術(shù)人員歧見(jiàn)）。

4 錄用 38: 三胎及以上多胎的妥善處理需根據懷胎婦個(gè)體情況立即（技忍術(shù)人員歧見(jiàn)）。

5. 錄用 39：DCDA 原屬其他母胎癌癥或哺乳胃癌時(shí)，理應遵循異化原則考慮延后哺乳馬上（技忍術(shù)人員歧見(jiàn)）。

同種免疫延后哺乳馬上

1. 錄用 40：如果子宮貧血不不堪重負，不必宮里獻血，可在 37+0～38+6 周延后哺乳（技忍術(shù)人員歧見(jiàn)）。

2. 錄用 41：如果需要宮里獻血，根據異化情況考慮延后哺乳馬上（技忍術(shù)人員歧見(jiàn)）。

肺部過(guò)少延后哺乳馬上

單純性肺部過(guò)少（肺部最大暗區＜2 cm）若不相伴有其他原屬癥，可在 36～37 周延后哺乳。如果在哺乳 38 都將找到肺部過(guò)少，理應盡早延后哺乳（技忍術(shù)人員歧見(jiàn)）。

暗示：

同意選用最大直線(xiàn)肺部池深度 ≤ 2 cm 正確肺部過(guò)少，使用肺部指數可能太少診斷肺部過(guò)少，上升不必要的助產(chǎn)士插手。單純性或胃癌肺部過(guò)少多在哺乳后期再次出現，可能與消化道功能不足有關(guān)。

肺部太少延后哺乳馬上

1. 錄用 34：輕度肺部太少（AFI 24.0-29.9 cm，DVP 8-11 cm）若不相伴有其他原屬癥，可在 39+0～39+6 周延后哺乳（IC 級）。

2. 錄用 44：對于中、重度肺部太少（AFI＞30 cm ，DVP＞12 cm）妥善處理理應異化；中、重度肺部太少原屬子宮發(fā)育不良的幾率較高，子宮理應在三級醫療機構子宮（技忍術(shù)人員歧見(jiàn)）。

暗示：

子宮發(fā)育不良引起的肺部太少時(shí)有發(fā)生早且較不堪重負，輕度肺部太少可能難以查出確切的病因，統稱(chēng)胃癌肺部太少，多在哺乳 31-36 周再次出現。對于輕度肺部太少，如果激光定期檢查和乳癌篩查等也就是說(shuō)，一般不再需要其他特殊定期檢查。目前不同意輕度肺部太少病人原定飲茶。如果沒(méi)其他敗訴子宮的指征，可在 39+0～39+6 周延后哺乳。

以上以下內容非常少為大會(huì )報導，十分全面，非常少做參考。感謝鄭勤田教授的授權發(fā)布。哺乳原屬癥和胃癌延后哺乳馬上的技忍術(shù)人員歧見(jiàn)仍在發(fā)表意見(jiàn)中，最終版本會(huì )對各項延后哺乳的馬上進(jìn)在行暗示，敬請關(guān)注。

編輯： 李靜